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Sintomas e tratamento do câncer de pele

melanoma cutaneo

A incidência do melanoma cutâneo continua a aumentar e o dermatologista tem como desafio fazer o diagnóstico e o tratamento correto desse tumor, que é relativamente comum, sendo o câncer da pele de maior morbimortalidade.

Hoje, sabe-se que aproximadamente 65% dos melanomas são diagnosticados com espessura máxima de um (1) mm (finos), o que destaca a importância da atuação do dermatologista no diagnóstico precoce. A participação de uma equipe multiprofissional está indicada para o tratamento completo em todos os aspectos, o que é um dos pontos fortes dos colegas que trabalham em conjunto, seguindo um dos princípios do Grupo Brasileiro de Melanoma.

Fatores de risco

O dermatologista tem a necessidade de conhecer os fatores de risco para o desenvolvimento do melanoma, que estão relacionados tanto com os fatores ambientais quanto com os genéticos. A exposição solar, com queimaduras e formação de bolhas, é o principal fator ambiental para o desenvolvimento do melanoma, principalmente em áreas de exposição intermitente. Pessoas com pele, olhos e cabelos claros (caucasianos), tipos de pele I e II, com maior tendência a se queimar do que bronzear, constituem o grupo mais afetado pelo melanoma cutâneo.

Outros fatores de importância são as histórias pregressas de queimaduras solares com formação de bolhas na infância, presença de múltiplos nevos melanocíticos, nevos atípicos ou displásicos (com risco maior quando forem múltiplos) e história prévia de melanoma, assim como, antecedente familiar de melanoma.

Genética

Cerca de 10% dos casos de melanoma estão relacionados com a história familiar, o que sugere predisposição hereditária, geralmente, associada à síndrome dos nevos atípicos. Mutações germinativas ocorrem em dois (2) genes de alta penetrância, os genes CDKN2A (P16) e CDK4, que se encontram em 30% dos pacientes com histórico familiar de melanoma cutâneo. Outros genes podem também predispor ao melanoma.

Dentre estes genes, variantes no gene do receptor de melanocortina 1 (MC1R), que possui papel crucial na pigmentação, estão associados ao aumento no risco de melanoma. No gene BRAF ocorre a alteração somática mais precoce e mais comum observada no melanoma cutâneo em 60% dos pacientes, estando associada á exposição intermitente á luz ultravioleta.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico do melanoma cutâneo continua fundamentado no exame clínico por meio da inspeção visual. O melanoma pode surgir em qualquer localização na pele normal, por meio do aparecimento de uma lesão pigmentada, com bordas irregulares, coloração não uniforme e assimetria. O aparecimento de sintomas, tais como prurido e descamação, indicam possível avanço da doença. O melanoma também pode comumente surgir a partir de um nevo preexistente, que se torna assimétrico, com bordas irregulares, alteração da coloração e aumento do diâmetro.

Classificação dos melanomas cutâneos primários

Clínica e histologicamente, o melanoma cutâneo pode ser classificado em quatro (4) tipos principais:

Melanoma disseminativo superficial

Melanoma disseminativo superficial é o tipo mais comum de melanoma cutâneo em indivíduos de pele clara, diagnosticado mais frequentemente entre as idades de 30 a 60 anos. As principais características clínicas são lesões pigmentadas, discretamente elevadas, de coloração variável, com crescimento assimétrico e bordas geográficas. Representa aproximadamente 70% dos melanomas cutâneos. Pode estar associado a nevos melanocíticos em 30% a 40% dos casos ou iniciar de novo. O tempo de evolução pode ser de um (1) a cinco (5) anos, tendo uma fase inicial de crescimento radial em nível da epiderme e posterior crescimento vertical, sendo denominado melanoma disseminativo superficial com componente nodular e, também, pode apresentar áreas de regressão.

Melanoma nodular

O melanoma nodular é o segundo tipo em frequência, correspondendo a 15% dos casos. A idade média de aparecimento é de 53 anos. Clinicamente, inicia-se como pápula ou nódulo pigmentado, de grande variabilidade clínica, com o crescimento vertical desde o início, situado principalmente, em áreas expostas à luz solar intermitente, porém, pode ocorrer em  qualquer  parte do corpo. Apresenta pior diagnóstico por ter somente a fase vertical de crescimento, acreditando-se ser o seu aparecimento de novo, consequentemente com diagnóstico mais tardio e maior espessura.

Melanoma acrolentiginoso

O melanoma acrolentiginoso é o tipo de melanoma menos frequente nos caucasianos (2 a 8%), porém, é mais frequente em indivíduos da raça negra a amarela (12% a 22%). No Brasil, esse subtipo apresenta uma incidência acima da média mundial, pela miscigenação significativa existente. O período de evolução é de dois (2) a três (3) anos e a idade média de aparecimento é de 60 anos. As lesões são pigmentadas, com crescimento radial em estruturas acrais, volares palmares, plantares e subungueais. Estas, de difícil diagnóstico, têm a dermatoscopia da unha e do leito ungueal como excelente arma no auxílio do diagnóstico. Quando localizado na região subungueal, pode apresentar somente como uma faixa de cor escura, geralmente com largura maior de 7 mm.

Lentigo maligno e lentigo maligno melanoma
O lentigo maligno apresenta evolução lenta, de vários anos e, geralmente, localiza-se em áreas expostas cronicamente á luz solar, como face, pescoço e membros superiores. A idade média dos pacientes é de 65 anos. As características clínicas são de mácula hipercrômica acastanhada e bordas irregulares, de crescimento periférico insidioso. No início, e por muitos anos, pode se apresentar como mancha de cor escura ou acastanhada e medir alguns centímetros de diâmetro, sendo denominado lentigo maligno, que seria considerado um melanoma in situ. Quando o crescimento se torna invasivo, a lesão passa a denominar-se lentigo maligno melanoma. Representa 5% dos melanomas cutâneos, e de 10% a 26% se localizam na cabeça e pescoço.

Outros tipos menos frequentes são

Melanoma desmoplásico/neurotrópico:
O melanoma desmoplásico apresenta-se comumente como nódulo amelanótico ou em placa, podendo estar associado á placa pigmentada. Geralmente, ocorre em áreas expostas à luz solar, sendo a cabeça uma das localizações mais, bem como pescoço e parte superior do tronco. Pode apresentar neurotropismo em 50% das ocasiões, idade média de 63 anos e prognóstico reservado.

Melanoma spitzoide:
Pela sua apresentação clínica semelhante ao nevo de Spitz, seu diagnóstico diferencial clínico e histopatológico é, às vezes, extremamente difícil. Suas características são maior que 10 mm, localização preferencial no tronco, presença de numerosas mitoses, grande ninho de melanócitos dérmicos profundamente situados, melanina pulverizada nos melanócitos.

Melanoma amelanótico:
Melanomas com a falta clínica de pigmento é denominado melanoma amelanótico. As quatro variantes principais de melanoma cutâneo podem ser amenalóticas, o que torna o diagnóstico clínico e histopatológico mais difícil, principalmente na localização subungueal, sendo que quase 10% têm essa localização e o diagnóstico diferencial seria com distrofias ungueais, carcinoma espinocelular e verrugas vulgares.

Melanoma na infância:
O melanoma pode ocorrer em qualquer idade, até mesmo no recém-nascido, embora seja raro. Até 2% dos melanomas ocorrem antes dos 20 anos, mas a maioria afeta adolescentes de 15 e 16 anos, sendo que raros casos desenvolvem-se antes dos 10 anos.

Melanoma e gravidez:
Melanoma na gravidez continua a ser um assunto controverso, sendo, geralmente, mais espesso, mas o prognóstico é o mesmo nas mulheres não grávidas. Hormônio não predispõe ao desenvolvimento de melanoma. A conduta em uma lesão pigmentada em uma paciente grávida é semelhante a uma não grávida. Paciente que foi operada de melanoma deve retardar a gravidez por dois (2) ou três (3) anos, período com maior possibilidade de recorrência.

Tratamento:
O tratamento correto se inicia por uma adequada abordagem da lesão suspeita, para que o diagnóstico seja confirmado ou não pelo patologista, por meio de material fornecido por uma biopsia, de preferência excisional (quando é retirada toda a lesão, com uma margem mínima de até 2mm, de maneira tridimensional).

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