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Depilação a Laser

Depilação a Laser para Depilação Permanente

depilacao definitiva a laserMesmo que o tratamento seja conhecido por depilação definitiva o correto é pensar em uma depilação permanente, ou depilação a laser, pois os pelos nunca param de crescer. A depilação a laser (depilação permanente) é considerada uma forma de higiene pessoal, bem como, uma vaidade feminina e masculina no que se refere à beleza. Em 1995, o FDA aprovou o primeiro aparelho para depilação a laser nos Estados Unidos, que utilizava um cromóforo de pasta de carbono.

No Brasil, a depilação a laser com L.A.S.E.R (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) começou em 1997, com a utilização de aparelhos de rubis e alexandrita, substituídos rapidamente pelo lasers de diodo e de Nd‐YAG. Em 2003, a luz intensa pulsada começaram a ser utilizadas.

A depilação a laser é muito procurada por evitar a ocorrência da foliculite, comumente conhecida por pelos encravados. Diferentemente da depilação convencional, a depilação permanente ou permanente a laser tem a propriedade de enfraquecer o pelo cada vez que o mesmo é removido pela raiz, causando sua afinação.

Anatomia dos pelos:
O pelo é uma estrutura morta ceratínica que é secretada por uma bolsa na epiderme chamada folículo piloso.

Anatomicamente os pelos são divididos em três (3) partes:

Infundíbulo (do orifício externo ao ducto da glândula sebácea);
Ístmo (do ducto da glândula sebácea ao músculo eretor do pelo);
Segmento inferior (da inserção do músculo eretor do pelo à base do folículo).

A porção do pelo acima do nível da epiderme é chamada de haste pilosa, a intraepidémica de acrotríquio, e a porção contida no folículo de raiz.

Estrutura da haste:

Cutícula: camada mais externa constituída por células em plaquetas, encaixadas, totalmente queratinizadas e sem pigmento, assemelham-se a escamas coesas mediante um cimento rico em ácidos aminados (Barata, 1995).
Córtex: camada intermediária que ocupa maior parte do pelo, formado por células epiteliais fusiformes, é rica em melanina, e é responsável pela coloração do pelo. (Leonardi, 1998)
Medula: parte central do pelo constituída de pelos maduros. É formada por uma ou duas camadas de células sem núcleos.

O pelo possui a capacidade de crescer até determinado ponto, podendo cair e ser eliminado normalmente. Quando isso ocorre, outro pelo é gerado, obedecendo as fases do ciclo biológico.

Ciclo do pelo:
O crescimento do pelo não se dá de forma continua, ocorrendo alternância de fases de crescimento e repouso, que constituem o ciclo do pelo.

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PATOLOGIAS DO FOLÍCULO PILOSO:
Foliculites: são inflamações do folículo piloso provocadas pela contaminação de uma bactéria chamada estafilococos, que provoca eritema ao redor do pelo com um ponto de pus. (SENAC, 2004)

Pseudofoliculite: é um distúrbio inflamatório crônico, que se evidencia por pápulas inflamatórias, principalmente na região da barba de homens com fototipo mais pigmentado. Em mulheres ocorre normalmente em axila e virilha, devido ao hábito de depilação.

Furúnculo: nódulo doloroso, vermelho e quente que drena pus. É causada por infecção no folículo piloso e glândula sebácea, provocada pela bactéria estafilococos.

Hipertricose: incluem as afecções com aumento de pelos em relação ao considerado normal para idade, sexo e raça do indivíduo. Esse aumento de densidade dos pelos pode ocorrer de forma difusa ou localizada em áreas do tegumento cutâneo. O modo de transmissão é por herança autossômica.

Hirsutismo: é o crescimento de pelos terminais com padrão masculinos em uma pessoa do sexo feminino. Racial ou idiopático, ele apresenta-se com o crescimento de pelos na área da barba, ao redor dos mamilos e no padrão pubiano masculino. Características de aumento do clitóris, calvície em padrão masculino e voz grossa.

Tricorrexe nodosa: caracteriza-se pela presença de nódulos em pontos da haste dos cabelos e/ou pelos pubianos e axilares devido a secreção das fibras por traumas químicos e físicos.

PRINCÍPIOS:
A teoria da fototermólise seletiva desenvolvida por Anderson Parrish, em 1980, revolucionou a cirurgia cutânea a laser. O princípio desta teoria é a destruição seletiva e específica de um alvo na pele, com o mínimo de dano térmico a outros componentes teciduais adjacentes. Para conseguir a fototermólise seletiva, deve-se escolher o comprimento de onda apropriado, que será absorvido principalmente pelo tecido ou cromóforo que se quer atingir. Para que não haja dano tecidual adjacente, a energia térmica fornecida à pele deve ser controlada. Este controle é possível por meio do tempo de exposição do tecido à luz.

Duração de pulso: pulso longo significa que a energia é aplicada de forma mais lenta, diminuindo o dano térmico e protegendo o tecido adjacente ao alvo que se pretende atingir. Pulso curto significa que a energia será fornecida de forma mais rápida, provocando maior dano térmico do tecido adjacente. A duração do pulso deve ser mais curta que o tempo de relaxamento térmico do cromóforo.

Tempo de relaxamento térmico: é o tempo necessário para que o tecido esfrie até a metade da temperatura atingida imediatamente após a irradiação do laser.

Fluência: é a maneira de como se deposita a dose de energia por sessão de aplicação do laser, necessária para produzir o efeito desejado

Para se conseguir a fototermólise seletiva, a densidade de energia ou fluência (medida em joules/cm²) deve ser suficiente para atingir o tecido alvo e ao mesmo tempo controlada pela duração do pulso. Assim, baseado nesses princípios, os parâmetros do laser (comprimento de onda, fluência e duração do pulso) podem ser ajustados para aplicações cutâneas específicas, como a destruição do tecido alvo e o mínimo de dano térmico colateral.

A absorção da luz do laser depende da quantidade de cromóforo presente no tecido e se o comprimento de onda utilizado corresponde às características de absorção daquele cromóforo.  Os principais cromóforos endógenos da pele são a água, a melanina e a hemoglobina. O principal cromóforo exógeno da pele é a tinta das tatuagens.

Ao ser absorvida, a luz pode gerar três efeitos térmicos:

Efeito fototérmico: ocorre quando o cromóforo absorve a energia com o comprimento de onda correspondente e a energia luminosa se converte em calor capaz de destruir o alvo atingido.

Efeito fotoquímico: ocorre uma reação química após a absorção da luz por agentes fotosensibilizantes (endógenos ou exógenos) sendo o princípio básico da terapia fotodinâmica.

Efeito fotomecânico: quando a expansão térmica ocorre de forma extremamente rápida, torna-se capaz de produzir ondas acústicas e destruindo o tecido que a absorveu.

Teoricamente, para uma epilação eficaz, precisamos atingir três etapas: destruição fototérmica pelo calor local, destruição fotomecânica pela geração de ondas de choque e/ou destruição fotoquímica através da criação de mediadores tóxicos, como oxigênio singlet ou radicais livres.

A profundidade de penetração da energia do laser na pele depende da absorção e da dispersão. Quanto maior o comprimento de onda mais profunda é a penetração da energia do laser. Comprimentos de onda entre 300 a 400 nm dispersam mais e penetram menos. Comprimentos de onda entre 1000 e 1200 nm dispersam menos e penetram mais.  Entretanto, energias com comprimento de onda na faixa de infravermelho médio e superior do espectro eletromagnético são absorvidas superficialmente, já que o principal cromóforo deste comprimento de onda é a água presente no tecido.

Os equipamentos que destroem o pelo pela fototermólise incluem o rubi de pulso longo (694nm), o alexandrite de pulso longo (755nm), o diodo de pulso longo (810nm), o Nd:YAG de pulso longo (1064nm) e a luz intensa pulsada. O Q-switched Nd:YAG (1064nm), com ou sem adição de pasta de carbono, destroem mecanicamente o pelo.

LASER RUBI DE PULSO LONGO:
O laser rubi está indicado para pelos escuros em pacientes de pele clara (fototipos I-III). Estudos demonstram que a eficácia do tratamento fica em torno de 20% a 60% de redução com uma única aplicação e de 50% a 78% após vários tratamentos.

ALEXANDRITE DE PULSO LONGO:
O alexandrite de 755 nm é utilizado geralmente em pacientes com fototipos I-IV, embora também possa ser aplicado em pacientes com pele escura. Após várias sessões, muitos autores relatam eficácia de 74% a 78% na redução dos pelos, com fluências que variam entre 18 e 20J/cm2.

DIODO DE PULSO LONGO:
Os estudos publicados relatam que o diodo apresenta eficácia comparável a do alexandrite e ao do rubi. O comprimento de onda longo e a duração de pulso ajustável nos aparelhos diodo 810 nm permitem o tratamento de peles escuras, ainda que não seja possível utilizar fluências altas no fototipo VI. Após várias sessões, os estudos tem apontado uma eficácia em torno de 84% na redução dos pelos.

CONTRAINDICAÇÕES:
Contraindicações para uso do laser:

Gravidez, colagenoses;

Doenças desencadeadas pela luz;

Medicamentos com potencial de fotossensibilização;

Uso de retinóides por via oral até seis meses antes do tratamento;

O laser não é radiação ionizante, mas contraindicamos seu uso durante a gravidez para evitar o estresse da paciente, prevenir a hipercromia pós-inflamatória e por falta de estudos clínicos nessa população;

Pacientes com fototipo VI de Fitzpatrick e peles recentemente bronzeadas são contraindicações relativas ao uso do laser de diodo devido ao alto índice de efeitos colaterais;

É raro o desencadeamento de herpes simples (labial ou genital) após o uso do laser, não sendo indicada terapia antiviral preventiva.

PREPARO DO PACIENTE:

Uso de fotoprotetores e proteção física nas áreas expostas a serem epiladas por pelo menos quatro (4) semanas antes do procedimento e entre as sessões. 

Evitar métodos de depilação que promovam o arrancamento do pelo, antes do tratamento (quatro semanas), já que a presença da haste capilar aumenta a eficiência do método. Podem-se usar métodos que cortem o pelo, como cremes depilatórios e lâminas.

Peles com pigmentação pós-inflamatória ou fototipos IV e V, podem ser submetidas a tratamento com clareadores (hidroquinona 2% a 4%) por quatro (4) a seis (6) semanas antes do tratamento. 

O pelo deve estar curto, rente à saída do folículo para minimizar dano epidérmico e aumentar a eficiência do laser.

A área a ser depilada deve ser raspada no momento do tratamento, para se avaliar o tipo de pelo e a extensão. Após a primeira sessão, o paciente, se preferir, pode fazer a raspagem na véspera ou no dia do tratamento. Pode-se marcar a área a ser depilada e usar pontos de referência com caneta ou lápis, desde que se use tinta vermelha ou branca. A tinta preta ou escura irá absorver luz e poderá lesar a epiderme.

DOR:
É importante avisar o paciente sobre a dor, pois a sensibilidade individual é muito variável e há diferença em relação às áreas tratadas no mesmo paciente. Isso se deve ao número e qualidade das terminações nervosas nos diferentes sítios anatômicos.

Outro fator importante é a espessura e densidade de pelos. Quanto maior o forem, maior será a sensação de dor. Nas mulheres em geral, a área mais sensível é a virilha e, nos homens, a região da barba. O uso de “spots” maiores têm algumas vantagens, mas ocasionam maior sensação de dor.

ANESTESIA:
No geral, o tratamento é bem tolerado, mas se recomenda o uso de anestesia tópica em creme com oclusão, 30 a 60 minutos antes do procedimento (lidocaína 5%) em pacientes e/ou áreas sensíveis. Esse ato permite diminuição da dor entre 30% e 40%, segundo questionários aplicados aos pacientes e, é importante, principalmente para pacientes com fototipos III, IV, e V. 

PARÂMETROS DE TRATAMENTO:
Somente com a experiência com determinado aparelho e a sensibilidade, na observação e na análise dos resultados obtidos, permitirão formar uma indicação para cada paciente. Existe um ponto de partida que deve ser modificado individualmente, dependendo da área a ser tratada, espessura, cor e densidade dos pelos, cor da pele, sensibilidade à dor e resposta a tratamentos anteriores.

A princípio, deve-se buscar a máxima fluência tolerada para cada paciente (já que grande parte da energia é refletida ou refratada antes de atingir o alvo) e, ao mesmo tempo, minimizar a possibilidade de efeitos colaterais. É possível a epilação permanente com laser de diodo com fluências em torno de 20 a 40 j/cm2, spot de 9 mm e pulsos de 10 a 30 mseg. O uso de fluências mais baixas deve diminuir a eficiência do método, mas pode ser necessário para preservar peles bronzeadas ou escuras. Como vimos anteriormente, os métodos de resfriamento da epiderme mais eficientes, como o uso de criógeno ou ponteira de safira gelada, permite maior segurança e uso de maior fluência.

CUIDADOS PÓS-TRATAMENTO:
A resposta mais comum é o eritema-edema perifolicular e sensação de ardor ou queimação leve, que permite por horas ou até dois dias. Recomendam-se compressas geladas e, se necessário, corticóides tópicos de baixa e média potência por alguns dias. Normalmente, analgésicos e antiinflamatórios não são usados, mas podem ser necessários quando tratamos áreas extensas. Se houver formação de vesículas em áreas com potencial para infecção (virilha, períneo), podem-se usar cremes antibióticos. As crostas, quando ocorrem, podem levar de 5 a 10 dias para caírem e os pelos (dependendo da área) até 45 dias (pernas). O paciente é orientado a não manipular, usar roupas leves e confortáveis, não se expor ao sol e usar fotoprotetor 30 nas áreas tratadas. 

RESULTADOS:
A literatura mostra que os resultados são muito variáveis e dependem muito da experiência individual, bem como do paciente a ser tratado. Trabalhando em condições ideais — paciente de pele clara, com boa tolerância à dor, que tenha pelos escuros e grossos — podem ser empregadas fluências de até 50 J/cm2 (spot 9 mm, pulso 25 a 30 mseg), ou mais, e conseguir a eliminação definitiva de 20% a 50% dos pêlos irradiados, por sessão (Figuras 3 e 4). A eficiência cai para pelos finos, claros e peles mais escuras, pois é necessário ajustar os parâmetros para minimizar os possíveis efeitos colaterais. Os pelos que voltam a crescer são, geralmente, mais finos e claros após as sucessivas sessões de laser. O método é falho para pelos muito finos e claros, ruivos ou brancos. 

CONTROVÉRSIAS:
Alvos para depilação definitiva e intervalo entre as sessões. No início sempre se advogou a importância da destruição do bulbo para a eliminação definitiva dos pêlos. Por isso, concluiu-se que o período anágeno inicial do ciclo capilar seria o mais indicado para a ação do laser. Nesta fase, existe produção de melanina no bulbo e o folículo se encontra mais superficial, favorecendo a absorção da energia. 

Em contrapartida, há autores que demonstraram a importância da existência de lesão das células pluripotenciais do bulge e, por isso, não importaria o ciclo do folículo piloso para a ação do laser, já que essas células existem independentemente da fase do ciclo capilar. Aparentemente, é necessário que as duas estruturas sejam lesadas para haver epilação definitiva e, portanto, seria interessante que as sessões fossem repetidas quando os pelos começassem a voltar (anágeno inicial).

Mais recentemente, sugeriu-se que não seria necessário que houvesse a haste capilar visível na saída do folículo para a realização da próxima sessão. O pelo, já em crescimento, dentro da pele após três semanas do uso do laser, seria ótimo alvo devido à concentração da energia no bulbo em formação e no bulge. Dessa forma, a ação da luz encontraria alvos mais superficiais e pigmentados sem a competição da haste capilar completa. Aguardam-se novos trabalhos para se concluir a respeito.

OBSERVAÇÕES:
1) Os aparelhos de luz não podem destruir os pelos brancos. Os lasers têm um resultado ruim com pelugem, pelos finos e pouco pigmentados, as LIP têm melhores resultados.

2) Quando se trata a pelugem tem um risco de estimulação. O diâmetro reduzido da pelugem não pode acumular muito calor quando tratado, o calor vai ser suficiente para destacar o pelo do folículo, mas insuficiente para matar as células germinativas. Essa agressão pode estimular a pelugem e transforma-la em pelo terminal. Tratando as zonas com muita pelugem tem que ser cuidadoso. Não tem risco nos tratamentos de axila e virilha que tem só pelos terminais.

3) Os pêlos claros podem ser tratados . Mesmo sendo pouco pigmentado podemos tratar os pelos claros, provavelmente precisará de um maior número de sessões que no tratamento de pelos escuros. Porém, a vantagem é que a pele é clara e com pouca melanina, então podemos utilizar uma potência maior, sem risco de queimar a epiderme.

4) As peles pardas e pretas podem ser tratadas, com lasers é muito ariscado de tratar pele de fototipo V e VI, exceto com o laser de ND‐Yag pulso longo, que consegue tratar pele até fototipo VI, sem muito risco. As novas LIP conseguem tratar pele até fototipo V sem muito risco, mas tem que ser cuidadoso no tratamento de pele de fototipo VI.
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TEXTO:
Michelle Goulart. Fisioterapeuta dermatofuncional das Clínicas Leger.




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